Методы лечения ЗПРР
Восстановительное лечение пациентов с резидуальными расстройствами центральной нервной системы, к которым относится множество симптомокомплексов, объединённых под общим термином «Задержка психического и речевого развития», а также остаточная симптоматика перенесенных неврологических заболеваний различного генеза и степени тяжести, включает в себя преимущественно немедикаментозное лечение, основанное на рефлекторном (или афферентном) и «местном» воздействии на пациента: лечебная гимнастика, психотерапия, логотерапия, а также различные виды физиотерапии и рефлексотерапии. Методы, воздействующие непосредственно на головной мозг, немногочисленны. К «прямому» воздействию относят медикаментозное лечение, ряд видов физиотерапии, воздействующие непосредственно на головной мозг: электрофорез по Бургиньону, эндоауральный и эндоназальный, микрополяризация головного мозга, а также различные виды стимуляции головного мозга, как инвазивные, так и неинвазивные (электростимуляция, ДБС, ультразвуковая стимуляция и др.).
К последним методам относится и транскраниальная магнитная стимуляция. Сущность его заключается в воздействии короткими магнитными импульсами на кору головного мозга, которые стимулируют биоэлектрические процессы в коре головного мозга и через ассоциативные связи позволяют воздействовать на различные отделы коры головного мозга, на подкорковые и стволовые структуры.
Лечебная или ритмическая транскраниальная стимуляция головного мозга (рТМС) применяется с 2001г. С этого времени (более чем 15-ти лет), в мире получен значительный опыт по его применению при различных нозологических формах и различных клинических синдромах. Особенностями метода рТМС являются его неинвазивность, безопасность и легкость в использовании. Все эти особенности позволяют использовать рТМС в клинике восстановительного лечения.
рТМС или ТКМС отличается высокой лечебной эффективностью.
Так, при задержке психического развития, уже после проведения 5-6 сеансов когнитивная доступность возрастает до первичного исходного взаимопонимания пациента и контактирующего лица, даже если этот контакт принципиально отсутствовал или был аморфен и не продуктивен. Транскраниальная магнитостимуляция оказывает хороший эффект и на эмоционально-волевые расстройства, если таковые имеются у пациента. Что позволяет сначала ослабить, а затем свести к минимуму влияние на пациента созависимого лица (чаще всего матери). Под влиянием ТКМС пациент сначала начинает принимать элементарные самостоятельные решения, направленные на целенаправленное удовлетворение его естественных потребностей, а затем переходит к общепонятным приемам волеизъявления.
Тоже относится и к раскрытию речевых возможностей пациентов от полной неспособности к воспроизведению звуков к развитию членораздельной речи, а с дислексией процесс в сторону улучшения происходит еще увереннее.
Перед началом терапии проводится диагностическая транскраниальная магнитостимуляция (для определения реакции коры, состояния эфферентных проводящих путей) и ЭНМГ мышц-маркеров.
Кроме того, перед началом терапии проводится электроэнцефалогическое исследование (наличие эпилептиформной активности, очаговые нарушения, реактивность коры головного мозга). Нейровизуализация (КТ, МРТ, иногда трактография) проводятся на предыдущих этапах. Эти методы позволяют перед началом терапии оценить анатомические дефекты в заинтересованных зонах (моторная кора, белое вещество, передний отдел внутренней капсулы и пр.), а также диффузные и атрофические нарушения. Перед проведением курса ТКМС проводится модифицированная оценка с использованием теста ASPECTS, когда помимо количественной оценки объема поражения, фиксируются нарушения в заинтересованных зонах. Такая оценка в сочетании с нейрофизиологическими обследованиями позволяет определить область и сторону стимуляции.
Результаты лечения задержек психоречевого развития с применением транскраниальной магнитной стимуляции
При проведении курса ТКМС происходит нормализация двигательных нарушений, нарушений сознания, нарушений активации, когнитивных и речевых нарушений, нарушений высших зрительных функций, противоболевая стимуляция, стимуляция при нарушениях расстройств восприятия. Уменьшается когнитивный дефицит при различной патологии.
Воздействие проводится на первичную или вторичную моторные зоны коры головного мозга гомо- или контрлатерально очагу поражения.
Второй по частоте задачей является воздействие на вторичные и третичные зоны при локальном поражении головного мозга: афатические нарушения и в какой-то мере гностические нарушения (неглект).
Третьей задачей является воздействие на диффузное поражение головного мозга, к которому относятся нарушения памяти, внимания. Происходит так же уменьшение хаотичной активности, а также редуцируется псевдобульбарный синдром.
Кроме того, происходит воздействие при редкой патологии: шум в ушах, приступ мигрени и пр.
Оценка эффективности лечения проводится в сравнении с исходными данными, полученными с применением Индекса мобильности Ривермид. Речевые нарушения по интервьюированию логопеда и речевой шкале Адамса, а также субъективной оценке неспециалистов. Неглект оценивается по данным врачебного наблюдения, шкале Бартела и Индексу мобильности Ривермид. Весь процесс проводится под контролем динамики стандартизованных психологических тестов при возможности их применения.
По литературным данным и нашему клиническому опыту эффективным лечение было у 70% больных с двигательными нарушениями, до 75% больных с афазиями и 84% с неглектом. Изменение тонуса и устойчивости сознания у 65% больных.
Из осложнений отмечается разовое появление головных болей после стимуляции по типу головной боли мышечного напряжения.
Ограничением к применению рТМС считается наличие металлических предметов в полости черепа (клипсы, пули и т.п.), шунтов, помп, кардиостимулятора и других электронных устройств, деятельность которых может пострадать из-за воздействия магнитного поля. Наличие дефекта черепа, особенно закрытого титановым трансплантатом, не считается существенным противопоказанием. В последнем случае предполагается контрлатеральное воздействие.
Воздействие методом ТКМС предполагает прямое воздействие на кору, тогда, как традиционная физиотерапия основана на рефлекторном (афферентном) воздействии на головной мозг. Это отличие обусловливает показания к применению метода. Воздействие непосредственно на головной мозг необходимо прежде всего в тех случаях, когда в связи с заболеванием или травмой головной мозг не может адекватно реагировать на афферентации, а также при разрушении межнейрональных или первичном нарушении заложения этих связей. В этой ситуации не существует других немедикаментозных способов воздействия на пациента, проводится стимуляция при нарушенных высших корковых функциях.
Методы воздействия (частота, количество трейнов, длительность межтрейного периода, зона воздействия) определяются индивидуально, в зависимости от анатомического дефицита и функционального состояния, определяемого методом диагностической ТМС. Опыт показывает, что метод эффективен для реабилитации, и это заметно особенно в группе тяжелых больных.
Таким образом, магнитная стимуляция головного мозга применяется при самых различных состояниях и становится одним из важных компонентов активного медикаментозного восстановительного лечения тяжелых неврологических и нейрохирургических больных. Ее дифференцированное применение может значительно увеличить эффективность восстановительного лечения у тяжелых и малокурабельных больных.
